通訊員 樊浩強

陳某為兒子投保了重疾險后，兒子因病重死亡，保險公司以所患疾病未達到重癥為由拒絕賠償，但未能提供證據(jù)證明其充分履行了提示或明確說明義務(wù)和詢問的范圍和內(nèi)容。那么，在這種情況下，陳某能獲得保險公司賠償嗎？近日，西平縣人民法院審結(jié)一起人身保險合同糾紛案件，依法判決被告鄭州某保險公司支付原告陳某保險金20萬元。

案情回顧：2020年10月，陳某在鄭州某保險公司投保一份《多倍保障青少年重大疾病保險A1款》保險，被保險人為兒子楊某，約定交費20年，每年保費3340元，保險金額為20萬元，保險期限為終身。2022年4月，楊某因發(fā)熱、嘔吐、抽搐到某醫(yī)院住院，被診斷為多臟器功能衰竭、呼吸心跳驟停、瑞氏綜合癥。楊某的病情符合合同約定的重大疾病的類型，陳某向保險公司申請理賠，保險公司以不構(gòu)成賠償條件為由，拒絕履行保險義務(wù)。陳某訴至法院，要求保險公司支付保險賠償金20萬元。

法院判決：法院審理認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。依法成立的保險合同，自成立時生效。保險合同生效后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。陳某與鄭州某公司之間的保險合同為有效合同。就本案而言，楊某被送入醫(yī)院當(dāng)日即因病程發(fā)展過快導(dǎo)致死亡，其所患疾病已經(jīng)被醫(yī)療機構(gòu)診斷為瑞氏綜合癥，醫(yī)療機構(gòu)基于患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查材料結(jié)合專業(yè)知識對患者所患疾病作出的醫(yī)學(xué)診斷證明應(yīng)當(dāng)作為認定患者所患疾病的依據(jù)。楊某因患瑞氏綜合癥導(dǎo)致死亡，按照通常理解其所患疾病已經(jīng)達到嚴重的程度，根據(jù)中國銀保監(jiān)會《健康保險管理辦法》第二十三條第二款，健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。因此，保險公司以楊某所患疾病與保險合同約定不符拒絕給付保險金的理由不能成立。

綜合以上意見，被保險人楊某在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，身故保險受益人陳某要求保險公司支付保險金200000元，符合合同約定和法律規(guī)定的賠償條件，予以支持。一審宣判后，保險公司不服，提起上訴。駐馬店市中級人民法院二審維持原判。

法官說法：隨著人們風(fēng)險意識的增強，通過購買保險降低風(fēng)險也成了大多數(shù)人的選擇，隨之而來的投保人或被保險人與保險公司之間的糾紛也逐步增多。本案中，保險公司雖對免責(zé)條款以黑體字標(biāo)識，但未能舉證證明其充分履行了提示或明確說明義務(wù)和詢問的范圍和內(nèi)容，因此保險公司不得依據(jù)免責(zé)條款拒絕賠償。在此提醒保險公司，保險單是典型的格式合同，保險人作為提供格式合同的一方，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定合同的權(quán)利與義務(wù)，并采取合理方式提請對方注意免除保險人責(zé)任的條款，否則該免除條款無效。并且要遵循誠實信用原則，理應(yīng)賠付的按照約定理賠。作為投保人，也應(yīng)履行如實告知義務(wù)，避免產(chǎn)生保險合同糾紛，減少不必要的經(jīng)濟損失。

法條鏈接：

《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第十九條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利。

第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。