政府指導(dǎo)+市場化運行，各地推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，作為基本醫(yī)保的補充——

參保門檻低  保障范圍廣

保費低、覆蓋人群多，將重大疾病治療所需藥品、技術(shù)手段納入保障

本報記者  屈信明  申少鐵

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近年來，各地以政府指導(dǎo)+市場化運行的方式，推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，作為基本醫(yī)保的一種補充手段。這種醫(yī)療保險參保門檻低、覆蓋人群多，能有效滿足居民多層次、多樣化的健康保障需求。

黨的二十大報告提出，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

近年來，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（又稱惠民保）持續(xù)受到消費者青睞。截至去年底，參?？?cè)藬?shù)超1億。惠民保廣受歡迎原因何在，結(jié)合百姓訴求作出了哪些優(yōu)化升級？如何穩(wěn)健運行，持續(xù)惠及消費者？記者進行了采訪。

保費只要100多元，新市民等群體均可參保

56歲的北京市民董女士今年罹患腦部疾?。ㄒ虿∵M行了開顱手術(shù)），醫(yī)療費自費部分30余萬元。令她欣慰的是，去年她投保的北京普惠健康保為其報銷了約一半自費費用。“不僅如此，該產(chǎn)品投保不限健康狀況，我今年還能繼續(xù)投保。”她說。

“北京普惠健康保將帶病人群納入保險覆蓋范圍，彌補了基本醫(yī)療保險與傳統(tǒng)商業(yè)健康險間的空白，更好滿足百姓多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求，增強抗大病風(fēng)險能力。” 北京市醫(yī)保局黨組書記、局長馬繼業(yè)說。

自惠民保興起之初，低門檻便是其普惠性的突出表現(xiàn)以及受歡迎的重要原因。高齡老人、基礎(chǔ)疾病患者等以往投保難的人群也有機會為自己增添醫(yī)療保障，投保人既往癥也可按相關(guān)條款獲得一定賠付。同時，保費低，只要100多元，可以有效減輕居民的參保負擔(dān)。近年來，進一步提升惠民保普惠性也有不少新實踐。

——擴面新市民，補上民生保障短板。

今年初，銀保監(jiān)會等部門提出開發(fā)普惠型商業(yè)保險產(chǎn)品，滿足新市民多層次、多樣化的保障需求。不少地方的新市民享受到了政策利好。

到廣西工作的外賣小哥高朋不久前為自己添了一份醫(yī)療保障。他說：“當(dāng)?shù)氐幕葭弑２幌拗仆侗Ｈ寺殬I(yè)和戶籍，保費最低僅88元，為我們新市民帶來真實惠。”據(jù)了解，今年上半年，惠邕保新市民承保人數(shù)已突破50萬人。

浙江保險機構(gòu)積極將商業(yè)補充醫(yī)療保險可參保人群拓展到新市民群體，取得良好效果。浙江銀保監(jiān)局局長包祖明介紹，當(dāng)?shù)乇ｋU機構(gòu)將商業(yè)補充醫(yī)療保險可參保人群拓展到新市民群體，比如杭州的西湖益聯(lián)保新市民投保占比超過20%。此外，當(dāng)?shù)乇ｋU機構(gòu)對新市民較集中的行業(yè)提供質(zhì)優(yōu)價廉的專屬保險保障，筑牢新市民保障網(wǎng)。

——增加特藥責(zé)任，保障范圍更全面。

一些重大疾病治療需要的特藥、技術(shù)手段往往費用不菲，給患者帶來較大負擔(dān)。對此，各地的惠民保產(chǎn)品著力擴展特藥責(zé)任。青島銀保監(jiān)局推動“琴島e保”將醫(yī)保范圍外正面清單藥品由683種提高至2000種；上海滬惠保將新增嵌合抗原受體T細胞免疫療法（CAR—T）等新型精準(zhǔn)靶向療法以及多種特效藥納入保障范圍，助力高端醫(yī)療技術(shù)、藥品惠及更多患者。

“這有利于增強多層次醫(yī)療保障體系的總體保障水平，更全面地為消費者提供保障。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳文說。

——增健康服務(wù)，未出險人群也可受益。

業(yè)內(nèi)人士表示，惠民保的保障功能并不局限于事后理賠，還不斷向健康咨詢服務(wù)、重大疾病早篩等項目擴展，幫助參保人群更加了解自身健康狀況和風(fēng)險，做好疾病預(yù)防，讓健康人群同樣享受到保險服務(wù)，擴大服務(wù)覆蓋面，提升產(chǎn)品體驗感。

金融、醫(yī)保部門出臺監(jiān)管政策，經(jīng)營主體由政府招標(biāo)遴選

專家介紹，惠民保主要是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營、消費者自愿參保的普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品。它可看作是銜接基本醫(yī)療保險的一種補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的其中一環(huán)。“自2015年首個項目推出以來，經(jīng)過多年發(fā)展，惠民保在金融、醫(yī)保等有關(guān)部門引導(dǎo)下，逐步轉(zhuǎn)入規(guī)范發(fā)展階段。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來說。

目前已經(jīng)推出的惠民保產(chǎn)品中，多數(shù)由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)。對此，朱銘來表示，通常情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、銀保監(jiān)局、金融監(jiān)管局等部門會出臺相關(guān)政策，為保險公司提供醫(yī)保數(shù)據(jù)、產(chǎn)品開發(fā)和宣傳推廣等方面的指導(dǎo)和監(jiān)督。此外，在政府主導(dǎo)的情況下，惠民保項目經(jīng)營主體一般由政府組織招標(biāo)遴選，其對產(chǎn)品設(shè)計和運營管理等方面的把控力度也相對更大。

業(yè)內(nèi)人士介紹，部分產(chǎn)品還設(shè)置了待遇動態(tài)調(diào)整機制，如賠付率未達到預(yù)期要求，將通過提高報銷比例、降低免賠額等方式優(yōu)化參保人待遇水平。

中國社會科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文說，惠民保運作模式中，商業(yè)性與政府支持實現(xiàn)了良好結(jié)合，有利于更好實現(xiàn)普惠性和保本微利經(jīng)營。

此外，據(jù)了解，不少地方的惠民保由多家商業(yè)保險公司組成共保體進行運營，同時有第三方管理公司參與其中，在提升項目整體運營穩(wěn)定性的同時，能夠更好發(fā)揮各經(jīng)營主體的專業(yè)優(yōu)勢。

強化依法合規(guī)經(jīng)營，多方合力推動高質(zhì)量發(fā)展

專家表示，相比傳統(tǒng)健康保險，惠民保還是一個新鮮事物，要持續(xù)健康運行、惠及更多百姓，需進一步強化監(jiān)管、防范風(fēng)險。同時，各方也要為產(chǎn)品設(shè)計和運營創(chuàng)造更好的條件，促進其高質(zhì)量發(fā)展。

一方面，需強化依法合規(guī)，使其規(guī)范展業(yè)。銀保監(jiān)會表示，要求保險公司按照商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律和市場化原則，科學(xué)合理制定保障方案，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險控制能力?？偣緦﹂_展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)負管理責(zé)任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問責(zé)機制。“銀保監(jiān)會將加大日常監(jiān)管力度，重點查處低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為，維護市場秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運行。”銀保監(jiān)會相關(guān)負責(zé)人說。

朱銘來建議，應(yīng)進一步健全參與和退出機制，提高保險公司特別是主承保公司的準(zhǔn)入門檻，明確退出運營的條件和懲處措施等。委托第三方審計并指導(dǎo)經(jīng)營主體定期公開賠付金額、賠付人次、資金結(jié)余等關(guān)鍵信息，形成社會各方的監(jiān)督合力，倒逼產(chǎn)品優(yōu)化迭代。建立激勵約束機制，探索將各公司的項目開展?fàn)顩r納入保險行業(yè)風(fēng)險評級考核、失信懲戒范疇等。

另一方面，惠民保也存在數(shù)據(jù)積累不足、逆向選擇導(dǎo)致賠付壓力大等問題。對此，需加強不同部門和領(lǐng)域間合作。

遼寧銀保監(jiān)局有關(guān)負責(zé)人說，醫(yī)保部門可為惠民保產(chǎn)品設(shè)計提供醫(yī)保大數(shù)據(jù)支持，通過信息系統(tǒng)對接實現(xiàn)一站式結(jié)算，并以此為契機，鼓勵其他符合條件的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品有步驟開展一站式即時結(jié)算，推動當(dāng)?shù)厣虡I(yè)醫(yī)療保險服務(wù)的整體提升。同時，保險機構(gòu)可基于基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費測算和保障方案制定。

在提高參保率、緩解賠付壓力方面，朱銘來建議，醫(yī)保有結(jié)余的地方可進一步推動使用個人賬戶余額為本人和家庭成員進行投保繳費；鼓勵企事業(yè)單位和集體經(jīng)濟組織等為其職工和成員購買惠民保，對相應(yīng)支出給予一定的稅收優(yōu)惠。

《 人民日報 》（ 2022年11月04日 10 版）