取之職工用于職工 為職工撐起“愛心傘

”——市總工會負責(zé)人就職工最關(guān)心的住院醫(yī)療互助保障如何給付等熱點問題答記者問 

　　駐馬店日報記者 張新理 

為深入貫徹落實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，弘揚團結(jié)友愛、互助互濟的文明新風(fēng)，構(gòu)筑多渠道、多層次的社會救助體系，提高在職職工醫(yī)療保障水平，緩解在職職工因病致貧、因病致困難題，市總工會于2020年7月1日全面實施中心城區(qū)職工醫(yī)療互助保障工作。在廣大職工的大力支持和各級工會工作者的不懈努力下，參加單位及職工人數(shù)呈明顯遞增趨勢，活動深入人心，成效顯著。至12月1日，累計有35213名在職職工參加市總工會實施的醫(yī)療互助保障工作，成功賠付15人，其中11人醫(yī)療費用達到報銷標準，合計金額達347020元，并給予4名意外身故者每人法定受益人5萬元的慰問金。 

12月7日，記者就職工最關(guān)心的住院醫(yī)療互助保障如何給付等熱點問題走訪了市總工會有關(guān)負責(zé)人，以讓更多在職職工能更清楚地認識到實施職工醫(yī)療互助保障工作的重大意義和作用，明白在符合政策規(guī)定的條件下如何順利申請到醫(yī)療互助保障金的救助。 

問：什么是在職職工住院醫(yī)療互助保障？基本內(nèi)容有哪些？ 

答：我市中心城區(qū)在職職工參加本活動后即為參保人，在互助保障有效期內(nèi)參保人可獲得兩項保障：一是參保人所發(fā)生的在駐馬店市基本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保和大額補充醫(yī)療保險報銷后的個人自負部分，可按照本活動有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取醫(yī)療互助金，用于緩解參保人家庭經(jīng)濟困難；二是參保人意外身故（含猝死），其法定受益人可獲得定額津貼。 

問：駐馬店市中心城區(qū)在職職工住院醫(yī)療互助保障的參保范圍和具體要求是什么？ 

答：駐馬店市中心城區(qū)（包括市直、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)）行政、事業(yè)、企業(yè)單位建立工會組織且已參加駐馬店市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的在職職工，在本人自愿的前提下，由單位統(tǒng)一組織參加在職職工醫(yī)療互助保障,按規(guī)定交納互助保障金。參保人所在單位應(yīng)提供參加本活動職工的基本信息（姓名、性別、身份證號碼等）。 

問：駐馬店市中心城區(qū)在職職工住院醫(yī)療互助保障的互助保障金給付標準是什么？ 

答：參加醫(yī)療互助保障的職工，按基本醫(yī)療保險認定、醫(yī)保指定醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下標準給付： 

一、保障項目 

在互助有效期內(nèi)，參加人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時，產(chǎn)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險結(jié)算支付后，對個人自付的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用），采取分段計算的辦法給付醫(yī)療互助金（醫(yī)療互助金四舍五入保留到元）。具體為： 

1.1萬元以下（含1萬元）的部分，按30%給付醫(yī)療互助金。 

2.1萬元（不含1萬元）至10萬元（含10萬元）的部分，按60%給付醫(yī)療互助金。 

3.10萬元（不含10萬元）及以上部分，按80%給付醫(yī)療互助金。 

4.被保險人意外身故（含猝死）保險金5萬元。 

二、保障限額 

一個保障期間內(nèi)，每名參保人醫(yī)療費用保障最高給付限額為12萬元，意外身故保障給付限定額為5萬元。 

每名參保人的醫(yī)療費用保障達到其最高給付限額時，在本保險期間內(nèi)的醫(yī)療保障給付責(zé)任即告終止；意外身故保障責(zé)任發(fā)生時，該參保人在本保險期間內(nèi)的所有保障責(zé)任即告終止。 

三、保障期計算方法 

參加人在參加本期互助活動前已住院，本互助期內(nèi)出院的，或在本互助期內(nèi)住院，本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其醫(yī)療互助金的計算方法：按互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)（出院當(dāng)天不計入住院總天數(shù)）的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用）計算給付基數(shù)，再按本期互助辦法的給付標準計算給付醫(yī)療互助金。 

參加人在本互助期內(nèi)住院，本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其醫(yī)療互助金的計算方法：按兩期互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)（出院當(dāng)天不計入住院總天數(shù)）的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用）分別計算給付基數(shù)，再分別按兩期互助辦法的給付標準計算給付醫(yī)療互助金。 

在互助有效期內(nèi)，當(dāng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險對參加單位或參加人的責(zé)任終止時，本互助責(zé)任即行終止。 

互助期滿互助責(zé)任即告終止。 

問：參加住院醫(yī)療互助保障的職工，報銷時需要提供哪些材料？ 

答：報銷時需要提供以下材料：1.參保人身份證原件和復(fù)印件正、反面；2.河南省工會會員卡或銀行卡原件和復(fù)印件；3.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費用憑證：出院結(jié)算發(fā)票、費用匯總清單、病歷；4.未在市直醫(yī)保的參保人員需另外提交大病醫(yī)療報銷結(jié)算單。 

在這里，溫馨提醒廣大職工，想申請住院醫(yī)療互助保障金的在職職工，必須在參保人出院結(jié)算之日起90日內(nèi)向市總工會互助辦提出申請，逾期未提出申請的，視為自動放棄醫(yī)療互助保障金的權(quán)利。 

問：在職職工在報銷完基本醫(yī)療保險之后，是否可以提出報銷職工住院醫(yī)療互助保障金的申請？ 

答：一部分職工認為，基本醫(yī)療保險報銷后，參保人就可以報銷在職職工住院醫(yī)療互助保障金了，這是對住院醫(yī)療互助保障金報銷標準存在一定的誤解。職工互助醫(yī)療保障，重點在“互助”，大家每人每年交納的100元互助金，主要是給予患重大疾病、花費了大量醫(yī)療費用的職工一定的幫助。因此，職工醫(yī)療互助保障是在經(jīng)過了基本醫(yī)療保險和大病保險兩重報銷后的第三次報銷，如果醫(yī)療過程中的花費沒有達到大病醫(yī)療的報銷線，那么職工醫(yī)療互助保障的給付程序是無法啟動的。換句話說，職工醫(yī)療互助保障有點類似機動車的“交強險”，并不一定發(fā)生，但仍然是一項必要而有益的醫(yī)療保障，并且互助金的每一分錢都會流入我市職工醫(yī)療互助保障的資金池，?？顚Ｓ?，接受專門的審計機構(gòu)及全社會的監(jiān)督，最終全部返還給參加職工醫(yī)療互助保障且符合給付保準的職工。因此，在職工醫(yī)療保障有效期內(nèi)，參保人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時產(chǎn)生的醫(yī)療費用，是對在基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險結(jié)算支付完成后的個人自付部分，采取分段計算的方法報銷醫(yī)療互助金。 

問：在職職工報銷一次醫(yī)療互助金后，若再次產(chǎn)生醫(yī)療費用是否可以繼續(xù)報銷？

答：在職職工大病治愈后沒有達到最高報銷額度是可以多次報銷的。一個保障期間內(nèi)，每名參保人醫(yī)療費用保障最高報銷限額為12萬元，意外身故保障報銷限定額為5萬元。 

問：市總工會于2020年7月1日在中心城區(qū)實施的職工醫(yī)療互助保障工作以來效果如何？參保職工先后得到了哪些醫(yī)療救助？ 

答：市總工會于2020年7月1日實施醫(yī)療互助保障工作以來，累計參保在職職工35213人，籌集醫(yī)療互助保障金1762250萬元。至12月1日，先后成功賠付15人，其中11人醫(yī)療費用達到報銷標準，合計金額達347020元，并給予4名意外身故者，每人法定受益人5萬元的慰問金。 

對身患大病的在職職工來說，長期治療會導(dǎo)致家庭生活困難，如果在得到基本醫(yī)療保險報銷后，參保職工還可以報銷在職職工住院醫(yī)療互助保障金，無疑就是雪中送炭。 

舉例說明：何先生是駐馬店廣播電視中心一名在職職工，2020年7月1日經(jīng)單位工會組織推薦自愿加入市總工會實施的職工醫(yī)療互助保障惠民工程，后來因患心臟瓣膜病，先后兩次在駐馬店市中心醫(yī)院和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院住院治療。治療結(jié)束后，何先生提出申請，經(jīng)駐馬店市職工醫(yī)療互助保障領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審核，何先生符合職工醫(yī)療互助保障金報銷條件。根據(jù)《駐馬店市中心城區(qū)在職職工住院醫(yī)療互助保障工作實施方案》規(guī)定，市職工醫(yī)療互助保障領(lǐng)導(dǎo)小組在接到受理申請后，15日內(nèi)為何先生賠付了醫(yī)療互助保障金13073元。 

對于平時雖無明顯病癥但在醫(yī)療互助保障期間突然猝死的職工，參保職工的法定受益人可以一次性申請到醫(yī)療互助慰問金5萬元，多少能給予突然失去至親的職工家屬一定的慰藉，也能在經(jīng)濟上緩解一定的壓力。我市首例職工猝死給予賠付的案例非常典型：在駐馬店經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大劉學(xué)校工作的趙某，于2020年6月29日通過工會交納了半年50元的保障金。今年7月1日零點我市職工醫(yī)療互助保障活動正式啟動后，僅僅隔了一天，趙某就突發(fā)心梗經(jīng)搶救無效死亡。趙某去世后，其家屬向駐馬店市職工醫(yī)療互助保障領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出醫(yī)療互助保障金申請，經(jīng)駐馬店市醫(yī)療互助保障領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室快速審核，趙某家屬在提出申請15個工作日內(nèi)拿到了職工醫(yī)療互助保障猝死賠付的5萬元慰問金，成為我市首個案例。 

問：市總工會實施中心城區(qū)職工醫(yī)療互助保障工作以來，共籌集了多少醫(yī)療互助保障金？目前申請報銷互助保障金情況如何？ 

答：市總工會實施中心城區(qū)職工醫(yī)療互助保障工作自啟動以來，共籌集醫(yī)療互助保障金1762250萬元；至12月1日，先后成功賠付合計保障金額達 347020元。對于目前結(jié)余的100余萬元互助金，我市職工醫(yī)療互助保障領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室醫(yī)保專家根據(jù)國家醫(yī)保法規(guī)政策規(guī)定，并結(jié)合我市醫(yī)保局往年采集的職工醫(yī)療報銷大數(shù)據(jù)判定，目前醫(yī)療互助賠付結(jié)果不是最終結(jié)果，因為大病補充醫(yī)療保險為累計費用報銷，報銷高峰期主要集中在年底；而且我市職工醫(yī)療互助保障工作方案規(guī)定,參保人身故或在出院結(jié)算之日起90日內(nèi)都可以向互助辦提出申請，也就是說，2020年我市職工互助醫(yī)療保障產(chǎn)生的實際費用要到今年12月31日才算截止，再加上90日的申請期，參加醫(yī)療互助保障并產(chǎn)生了報銷費用的實際賠付金額要到2021年3月31日才能全部核算出來，所以2020年第一期互助保障賠付工作任重而道遠。因此，為防范職工醫(yī)療互助保障金超支風(fēng)險，市總工會從工會經(jīng)費中撥付當(dāng)期職工繳納互助保障金總數(shù)的20%，作為風(fēng)險補助資金，為我市的職工醫(yī)療互助保障再筑一道防線。 

同時，為真正使參保職工交納的每一分錢都完全用在參保職工身上，雖然中華全國總工會下發(fā)的《職工互助保障組織監(jiān)督管理辦法》中第五章二十五條規(guī)定，“職工醫(yī)療互助保障辦公室的日常管理、工作人員工資福利和行政辦公支出都可以從職工交納的醫(yī)療互助保障金中支出”，但是市總工會考慮到醫(yī)療互助就是為緩解職工因病致貧、因病致困的情況，要真正把職工繳納的互助金每一分錢都用在為職工提高醫(yī)療保障水平上，因此，市職工醫(yī)療互助保障辦公室的全部工作經(jīng)費由市總工會每年撥付20萬元全額支付，醫(yī)療互助保障金的使用全程接受審計部門和全社會的監(jiān)督，做到透明公開，堅守工會“娘家人”形象，撐起職工醫(yī)療互助“愛心傘”，值得每一位職工信賴。 

最后，駐馬店市職工醫(yī)療互助保障領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室再次提醒廣大職工，參保職工出險后，一定要在90日內(nèi)提出賠付申請，我市職工醫(yī)療互助辦公室將在接到申請后第一時間為其辦理相關(guān)手續(xù)，堅持15日內(nèi)審結(jié)完畢、給付到賬。 

市互助辦在市民中心3樓178號設(shè)立服務(wù)窗口，專職為職工辦理醫(yī)療互助相關(guān)工作?；ブk服務(wù)熱線：0396-8110322。