閆志芳

我主要從三個(gè)方面來(lái)報(bào)告：第一是DRGs付費(fèi)模式以及對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)的影響，第二是醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀，第三是在醫(yī)改背景下，醫(yī)院應(yīng)該怎么重構(gòu)醫(yī)院管理體系。

01 DRGs付費(fèi)模式以及帶來(lái)的影響

現(xiàn)今大家熟悉關(guān)注DRGs，我想更多是因?yàn)檫@幾年的政策導(dǎo)向，這幾年在系列醫(yī)改文件里多次提到DRGs。在2015年5月份國(guó)務(wù)院下達(dá)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革指導(dǎo)意見(jiàn)》里，提到要鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組來(lái)付費(fèi)方式。在2016年4月份，國(guó)務(wù)院下發(fā)的《2016重點(diǎn)工作任務(wù)》里面，又提到在異地就醫(yī)住院費(fèi)用要直接結(jié)算，這個(gè)規(guī)定好像與DRGs沒(méi)有直接的關(guān)系，但我們知道各省的醫(yī)保目錄是完全不一樣的，在對(duì)接的時(shí)候存在各種各樣的問(wèn)題，DRGs可以繞過(guò)醫(yī)保目錄，用按資源耗費(fèi)進(jìn)行付費(fèi)的方式解決，也暗含著DRGs支付方式的改革。2016年7月份，人社部下發(fā)了《積極推動(dòng)醫(yī)改、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革》的文件里面也提到要積極推動(dòng)DRG的應(yīng)用。在2016年10月份國(guó)務(wù)院下發(fā)的《健康中國(guó)2030年規(guī)劃綱要》里面也明確提出要積極探索DRG這樣的分組付費(fèi)方式。今年1月份下發(fā)的醫(yī)改“十三五”規(guī)劃里面再次提到要鼓勵(lì)實(shí)行疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式。這些醫(yī)改文件是風(fēng)向標(biāo)，是我們必須關(guān)注和應(yīng)對(duì)的。

DRGs現(xiàn)在對(duì)于我國(guó)醫(yī)院來(lái)講還是一個(gè)自選動(dòng)作，有些院長(zhǎng)比較關(guān)注就推行和實(shí)施，有一些地區(qū)的主管部門(mén)比較關(guān)注就做一些嘗試。從國(guó)際范圍來(lái)看，從DRGs取得的良好效果來(lái)看，我想基于DRGs付費(fèi)方式的改革一定也會(huì)在國(guó)內(nèi)實(shí)施。在這種背景下我們關(guān)注DRGs，關(guān)注DRGs對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響是非常必要的。

什么是DRGs？DRGs就是根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組，就是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等因素將患者分為若干的診斷相關(guān)組?；贒RGs的支付方式就是根據(jù)分組情況確定支付的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)方法一方面連接了我們的醫(yī)療活動(dòng)，一方面連接我們的運(yùn)營(yíng)管理。DRGs支付方式實(shí)施之后，除了對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的規(guī)范、精細(xì)會(huì)起到很好的引導(dǎo)作用，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)也起到指揮棒的作用。在增加醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立成本理念、避免過(guò)度診療、大檢查、大處方方面，避免醫(yī)院過(guò)度投資，促使醫(yī)院提高效率等方面都會(huì)發(fā)揮非常好的作用。

從全球范圍來(lái)看，DRGs模式在部分國(guó)家已經(jīng)實(shí)施了一段時(shí)間，并且取得了良好的效果。我今天主要分享這個(gè)模式對(duì)于醫(yī)療行業(yè)經(jīng)濟(jì)方面的影響。美國(guó)是DRGs的發(fā)源地，從1983年開(kāi)始，住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從18.5%降大5.7%，住院天數(shù)從10.37天降到8.71天。在英國(guó)，1986年啟動(dòng)了DRGs，目前可以兼顧住院患者和門(mén)診患者，運(yùn)行十幾年來(lái)，它的控費(fèi)效果也是非常顯著的。德國(guó)是2000年成立的DRGs研究中心，2003年開(kāi)始試點(diǎn)，目前做到了醫(yī)療費(fèi)用的支出和GDP的增幅保持同步，平均住院日也由15天降到9天。澳大利亞和希臘都把DRGs作為支付方式來(lái)使用，對(duì)節(jié)省財(cái)政資金方面起到了很好的作用。

在國(guó)內(nèi)，北京地區(qū)在這個(gè)方面做了一些嘗試。2011年8月份啟動(dòng)了6家醫(yī)院，包括北醫(yī)三院、北大人民、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武、友誼、天壇醫(yī)院進(jìn)行了DRGs的試點(diǎn)工作，涉及到108個(gè)分組，大概占住院病歷的36%，住院費(fèi)用的46%。2010年開(kāi)始按照北京市三級(jí)綜合醫(yī)院同一分組情況來(lái)支付費(fèi)用，每月預(yù)付。從這幾年的執(zhí)行情況來(lái)看，6家醫(yī)院按照DRG付費(fèi)共計(jì)38439例，涉及108個(gè)DRG組。量不是很大，因?yàn)镈RGs的實(shí)施有各種限制條件。從這個(gè)小樣本數(shù)據(jù)來(lái)看，它對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制還是很顯著的，下降了19%，而且在實(shí)施的同時(shí)沒(méi)有發(fā)生一起醫(yī)患糾紛。從實(shí)施的效果綜合來(lái)看，DRGs支付費(fèi)用模式，很符合政府期望的患者、醫(yī)保基金還有醫(yī)院共贏的局面。

從2011年到2015年，費(fèi)用消耗指數(shù)在持續(xù)的下降，時(shí)間消耗指數(shù)也在持續(xù)的好轉(zhuǎn)，包括結(jié)構(gòu)和占比也得到了很好的控制。DRGs付費(fèi)方式實(shí)施之后，我想我們必須面對(duì)的問(wèn)題就是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的壓力凸顯，對(duì)三甲醫(yī)院帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。從其他國(guó)家實(shí)施后帶來(lái)的結(jié)果來(lái)看，美國(guó)實(shí)施這種支付方式改革之后倒掉了400多家醫(yī)院，關(guān)閉了2萬(wàn)多急診病床，成效很好，影響很大，因?yàn)椴〈彩欠浅Ｏ馁Y源的。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部，更加關(guān)注CMI的提升，每個(gè)學(xué)科除了關(guān)注學(xué)術(shù)的領(lǐng)先性，團(tuán)隊(duì)的影響力，科研和教學(xué)的影響力之外，可能要更多的關(guān)注同一專業(yè)病組的費(fèi)用水平、管理水平，可能更多的關(guān)注臨床路徑；新技術(shù)的開(kāi)展、大型設(shè)備的采買(mǎi)進(jìn)度會(huì)放緩，因?yàn)檫@代表著資源的密集投入。對(duì)于ICU這種高資源消耗科室的使用會(huì)減少，在接診上醫(yī)生會(huì)選擇病人，不利于我們分組的我們不能虧錢(qián)來(lái)運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院會(huì)更多的從病組的層面來(lái)關(guān)注成本投入。

這些改變都意味著公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院持續(xù)20多年的黃金時(shí)期即將過(guò)去。在過(guò)去20多年，隨著醫(yī)保基金大盤(pán)的不斷擴(kuò)大，發(fā)展非常任性，我們更多關(guān)注收入的管理，怎么擴(kuò)大床位規(guī)模，怎么通過(guò)擴(kuò)大投入擴(kuò)大病源，怎么提高影響力從而把學(xué)科做大。今后可能要進(jìn)入精細(xì)管理時(shí)代，成本管理作為精細(xì)管理重要的手段，會(huì)占據(jù)重要的地位。由收入管理轉(zhuǎn)到成本管理，這個(gè)需要醫(yī)院做一系列的轉(zhuǎn)變。