閆志芳

從全國公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀來看，水平和效果應該說都有較大的提升空間。主要表現(xiàn)在4個方面:剛剛覺醒的管理層、迷茫的財務團隊、碎片化的成本管理、各種各樣的成本問題。

01管理層

過去的20多年，醫(yī)保的覆蓋面逐步擴大，由剛開始的只有小部分居民享受醫(yī)保待遇到現(xiàn)在實現(xiàn)95%以上人口的全覆蓋，補助水平也由剛開始的幾十元增加到現(xiàn)在的幾百元。醫(yī)?；鹗轻t(yī)院收入的主要來源，醫(yī)?；鸬案獾某掷m(xù)擴大是醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的源泉。作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，管理團隊，也包括一把手的選擇，更多的關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的水平。

近幾年，隨著醫(yī)改政策逐步的推廣和深入實施，在有些醫(yī)改試點城市已經(jīng)明確感受到政策環(huán)境變化對醫(yī)院運營帶來的巨大影響，比如分級診療，藥品取消加成，按病種付費，調(diào)整醫(yī)療服務價格，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策，還有今年衛(wèi)計委要求公立醫(yī)院收入增幅不能超過10%，這些都使得今后醫(yī)院收入增長的空間越來越小，也越來越困難。而與此同時，成本項目并不會減少，甚至剛性支出會增加。例如聘用人員同工同酬政策的實施會直接加大醫(yī)院人力成本總量。在這種背景下，關(guān)注醫(yī)院的運營是每個院長必須考慮的問題，一把手和管理層必須改變觀念，帶領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，管理模式由粗放經(jīng)驗型轉(zhuǎn)向科學精細型，關(guān)注重點由收入增長變?yōu)槌杀竟芸亍?/p>

02財務團隊

財務團隊是醫(yī)院實施運營管理的主體，是成本管理的牽頭部門、是組織者，但是財務團隊的專業(yè)認知、管控手段也有很大的提升空間。2012年之前，成本核算是自選動作，如果哪家醫(yī)院核算全成本，就會被認為是區(qū)域內(nèi)的標桿醫(yī)院。2012年，新醫(yī)院財務制度和會計制度出臺后，以科室為單元進行成本核算成為必選項。但是這個數(shù)據(jù)對醫(yī)院管理來講有什么意義，在日常運營中應該怎么使用，應該采取什么措施真正把成本降下來，或者讓醫(yī)院成本達到比較科學、比較合理的水平？關(guān)于這些，醫(yī)院的財務團隊并沒有做更多的思考。于是，看到這個全成本數(shù)據(jù)，院長很困惑，財務團隊也很迷茫，辛辛苦苦算出來的數(shù)據(jù)就被束之高閣，白白浪費人力物力。作為成本管控的牽頭部門，如何將數(shù)據(jù)服務于內(nèi)部管理和日常決策，當好決策層的參謀和助手，如何將數(shù)據(jù)嵌入到醫(yī)院的精細化管理體系中去，顯然，財務團隊還有很遠的路要走。

03成本管理

因為這兩個方面的原因，從全國范圍來看，整個公立醫(yī)院不管技術(shù)多么先進，服務多么人本，成本管理還是碎片化的、不成體系的。所謂體系，是一項工作應該有明確的工作目標，譬如成本管理，目標是保證患者價值不變的前提下降低成本，或者不增加成本的前提下增加患者價值，要改變的是投入產(chǎn)出的性價比，而不是一味的使成本降低；還要明確誰來干，各個團隊在這項工作中承擔什么責任、擁有什么權(quán)利，權(quán)責如何匹配。例如誰對成本數(shù)據(jù)的準確性負責，誰對成本的結(jié)果負責；這項工作有哪些步驟、整體工作和節(jié)點工作有什么樣的標準，數(shù)據(jù)的要求、表單的設(shè)計、分析的要求等等，都需要有章可循有據(jù)可依，盡量的標準化；為了實現(xiàn)工作目標，還應該建立機制，所有的管理都是基于事來管人的行為，如果沒有得力的措施把責任落到人的頭上，并自動發(fā)揮約束或者激勵作用，管理效果會大打折扣。成本管理缺乏體系帶來的結(jié)果是，醫(yī)院的成本管理很不全面，有些醫(yī)院可能對某一個成本項目，在一定范圍內(nèi)采取了一些措施，但這些管理的措施是不連貫的，不系統(tǒng)的，效果也是很有限的。 

04成本問題

因此，醫(yī)院經(jīng)濟行為上存在著各種各樣的浪費和不足，表現(xiàn)在運營結(jié)果上就是成本居高不下，結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)院運營管理的目標是人盡其才、物盡其用、體系協(xié)同高效。而實際情況是，醫(yī)院擁有的各種資源，包括人、財、物、空間，它們配置的合理性，運行的效率都有很大的改進和提升空間。例如，存在部分設(shè)備閑置的情況，還存在有些設(shè)備使用是飽和的，但是在購買的時候追求的是高端功能，使用時卻按低端功能操作，高端設(shè)備和低端設(shè)備成本之間巨大的差別也是浪費；在物資管理上，因為缺乏管理意識，倉儲水平不合理，部分物資長期積壓，導致變質(zhì)，浪費，同時也占用了資金；在房屋資源的管理上，一方面臨床用床很緊張，另一方面，有一些空間沒有很好的利用；比較突出的是床位管理問題，科室之間，病區(qū)之間，病區(qū)內(nèi)部由于床位分配不合理，加床很嚴重，有些床位周轉(zhuǎn)得好，有一些則周轉(zhuǎn)得慢，這些都影響了醫(yī)院運行的效率；在人力資源管理方面，也存在吃大鍋飯的現(xiàn)象。行政部門、后勤部門這些拿平均績效的科室和崗位，還存在職責不明確、服務意識不強、管理不到位、人浮于事的情況。2017年，我院對所有的醫(yī)療服務項目進行了成本核算，結(jié)果顯示：同樣的醫(yī)療服務項目，不同科室之間成本差別挺大，經(jīng)過成本追溯和進一步的溝通調(diào)研，發(fā)現(xiàn)一部分原因就是對人員配置不合理，部分科室在有些崗位上高資低配，增加了項目成本。還有，因為日常對員工的培訓不到位，質(zhì)控不到位，不良事件經(jīng)常發(fā)生，不僅影響患者的體驗和治療效果，一個崗位的不良和錯誤會導致流程上所有的工作全部白費，白白增加了無效成本。最后要提的是流程，醫(yī)院的部門設(shè)置是縱向按職能分工的，而患者在醫(yī)院的流動是橫向跨崗位跨部門的。因為部門之間溝通不順暢，分工不明確，醫(yī)療服務存在著職責盲點和職責重疊的地方。從患者的角度來看就醫(yī)流程，我們會發(fā)現(xiàn)，有些流程設(shè)計不科學，有些過于冗雜，這些，既影響了患者的體驗也增加了醫(yī)院的成本。還有體系不協(xié)同的問題，例如大項目的實施，因為考慮不夠周到，規(guī)劃不夠縝密，會出現(xiàn)硬件已經(jīng)到位，但軟件沒有準備好，或者后勤保障、操作人員培訓沒有到位的情況，這也會增加醫(yī)院的成本。