第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)、 嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為， 切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全， 根據(jù) 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》 等法律法規(guī)， 制定本辦法。

　　第二條 公民、 法人或其他社會(huì)組織 （以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人） 對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員， 以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)， 提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)， 應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的， 適用本辦法。

　　鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

　　舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的， 不適用本辦法。

　　本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、 生育保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專(zhuān)項(xiàng)基金。

　　第三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

　　上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)受理的跨地區(qū)舉報(bào)， 由兩個(gè)或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別調(diào)查處理的， 相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第四條 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括

　　（一） 涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)， 偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)， 騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

　　3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；6.掛名住院的；7.串換藥品、 耗材、 物品、 診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　（二） 涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證， 為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)保健品、 化妝品、 生活用品等非醫(yī)療物品的；

　　2.為參保人員串換藥品、 耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、 提供虛假發(fā)票的；5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　（三） 涉及參保人員的欺詐騙保行為1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)， 騙取醫(yī)療保障基金的；2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

　　3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等， 倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　（四） 涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

　　1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　（五） 其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

　　第五條 國(guó)家醫(yī)保局、 省 （自治區(qū)、 直轄市） 及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話，同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、 郵件、 電子郵箱、 APP等舉報(bào)渠道， 也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)， 方便舉報(bào)人舉報(bào)。

　　第六條 舉報(bào)人可通過(guò)開(kāi)通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)， 也可以同時(shí)通過(guò)多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

　　舉報(bào)人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)， 也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)或者國(guó)家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。

　　第七條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)， 也可匿名舉報(bào)。

　　本辦法所稱的實(shí)名舉報(bào)， 是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、 揭發(fā)行為。

　　匿名舉報(bào)， 是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)， 可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式， 使醫(yī)療保障部門(mén)事后能夠確認(rèn)其身份， 兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第八條 醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件， 應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。

　　對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件， 應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)， 并說(shuō)明原因。

　　第九條 對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件， 醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的， 經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后， 可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件， 經(jīng)單位集體研究后， 可以適當(dāng)延長(zhǎng)， 但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

　　第十條 舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的， 給予獎(jiǎng)勵(lì)

　　（一） 舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)， 造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

　　（二） 舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握；

　　（三） 舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十一條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的， 可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

　　舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的， 可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金， 納入同級(jí)政府預(yù)算。

　　第十三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例， 對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)， 最高額度不超過(guò)10萬(wàn)元， 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金， 原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

　　欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒(méi)款金額， 但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的， 可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十四條 兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的， 按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象；聯(lián)名舉報(bào)的， 按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)， 獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

　　第十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)開(kāi)辟便捷的兌付渠道， 便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。

　　第十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)， 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核， 防止騙取冒領(lǐng)。

　　第十七條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益， 不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第十八條 嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人， 或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)， 依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　第十九條 省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財(cái)政部門(mén)可依據(jù)本辦法， 制定實(shí)施細(xì)則， 對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)的決定、 標(biāo)準(zhǔn)、 審批、 發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

　　第二十條 本辦法由國(guó)家醫(yī)療保障局、 財(cái)政部負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?自印發(fā)之日起執(zhí)行。

　　注:本辦法于2018年11月29日印發(fā)。

　　（駐馬店市醫(yī)療保障局舉報(bào)電話 ： 0396-2788886 電 子 郵 箱 ：zmdsybj@163.com ）