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如何破解藥價虛高？現(xiàn)在，11城市試點(diǎn)新的藥品集中采購模式，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟，委派代表組成聯(lián)合采購辦公室，形成了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組合措施。此外，還借助一致性評價、帶量采購等新做法，保藥品質(zhì)量、降制藥成本。日前，中選結(jié)果公布，25個品種中標(biāo)，平均降幅達(dá)52%，最高降幅達(dá)96%。

國家組織藥品集中采購試點(diǎn)在4+7城市(北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安)展開，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟，各試點(diǎn)城市委派代表組成聯(lián)合采購辦公室，形成了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的模式。去年12月，4+7城市國家組織藥品集中采購試點(diǎn)中選結(jié)果公布，25個品種中標(biāo)，平均降幅達(dá)52%，最高降幅達(dá)96%。

4+7集中采購，是一味降價嗎？如此高的降幅，會否影響藥品的保質(zhì)供應(yīng)？就這些大眾關(guān)心的問題，記者前往上海、廈門、福州，采訪藥采機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、企業(yè)、專家，調(diào)研藥品集中采購制度改革情況，及其對藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。

首次斷崖降價

集中市場份額

增加談判砝碼

一種癌癥輔助治療藥蘆筍片，出廠價為15.5元，經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)賣到患者手中時，漲價到213元，利潤高達(dá)1300%。幾年前，媒體曝光了這一藥價內(nèi)幕。在重重流通環(huán)節(jié)的裹挾下，藥價越招越高。

反觀此次4+7城市藥品集中采購的結(jié)果，在一致性評價基礎(chǔ)上的降價效果顯著，跳出了價格越招越高的怪圈。

從中標(biāo)結(jié)果分析，其中有3個品種的價格接近國外公認(rèn)的最低售價。如被質(zhì)疑價格過低的每片0.15元的苯磺酸氨氯地平片，實際上只是接近美國仿制藥的最低售價每片0.01美元(約合人民幣0.07元)，還有瑞舒伐他汀片、鹽酸帕羅西汀片，也接近美國的最低售價。低于美國最低售價的品種有9個，包括厄貝沙坦片、利培酮片、賴諾普利片、頭孢呋辛酯片、替諾福韋二吡呋酯片、恩替卡韋分散片、福辛普利片、依那普利片、伊馬替尼片，其中恩替卡韋分散片每片0.62元，是美國最低售價1.81美元(約合人民幣12.49元)的約1/20。

據(jù)測算，中選藥品中，仿制藥采購額將從原來的40%上升到97%以上。11個城市，25種中選藥品采購費(fèi)用下降到19億元，節(jié)約59億元。如果條件成熟，推廣到全國，預(yù)計25種藥品采購費(fèi)用可降到60億元，節(jié)約190億元。

中標(biāo)的25個品種中，首次出現(xiàn)價格斷崖式下降的外企原研藥，降價幅度超過70%。“國外的很多原研藥，過了專利期就會出現(xiàn)專利‘懸崖’，價格斷崖式下降，而在中國卻一直沒有出現(xiàn)。此次4+7城市集中采購，出現(xiàn)了專利‘懸崖’，這是政府主導(dǎo)下的帶量采購市場機(jī)制所帶來的。”長期關(guān)注該領(lǐng)域改革的復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，醫(yī)保局的職能發(fā)生了轉(zhuǎn)變。過去藥品招標(biāo)由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé)，只招不采，很難實現(xiàn)真正的低價。此次采購，醫(yī)?；貧w購買者本位，采用帶量采購、量價掛鉤方式，用試點(diǎn)城市60%的市場份額換取低價，這種集中度高的采購模式符合經(jīng)濟(jì)學(xué)買方壟斷的定律，可以大幅降低價格。

其次是質(zhì)量保證。過去，招標(biāo)采購本質(zhì)上是唯低價中標(biāo)。近兩年來，我國啟動仿制藥一致性評價，保障了藥品質(zhì)量。同時，藥企降價，主要靠減少流通環(huán)節(jié)費(fèi)用、控制原料來源。“不能通過一致性評價的企業(yè)將退出市場，這就明確了將來創(chuàng)新的方向，有助于推動我國從仿制藥大國走向仿制藥強(qiáng)國。”

由于我國所有公立醫(yī)院已取消藥品加成，中標(biāo)藥品將在醫(yī)院以中標(biāo)價格賣給患者，這將大大減輕患者的負(fù)擔(dān)，同時節(jié)省國家醫(yī)保基金，提高醫(yī)療保障水平。

首次帶量采購

藥企預(yù)期明確

營銷成本降低

以前，因為回扣的存在，我國患者不管是吃國外原研藥還是國產(chǎn)仿制藥，都要付出高昂的成本。

國家組織藥品集中采購試點(diǎn)辦有關(guān)負(fù)責(zé)人說，大量仿制藥品留有巨大的回扣空間，導(dǎo)致價格高企。而以往藥品集中采購量價不掛鉤，采購分散，競爭不足，監(jiān)管不夠嚴(yán)，政策不協(xié)調(diào)，藥品招、采、用、支付各在一個部門，仿制藥追著原研藥定價……這些原因綜合導(dǎo)致藥品價格居高不下。

針對以上問題，國家試點(diǎn)方案設(shè)置了落實帶量采購的重要規(guī)則。復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻認(rèn)為，帶量采購解決了流通環(huán)節(jié)抬高價格的核心問題。“過去的招采辦法，企業(yè)必須在流通環(huán)節(jié)上砸成本，才能讓藥品賣出量。帶量采購，讓藥企有了明確的預(yù)期，生產(chǎn)、包裝、營銷等成本都能得到降低。”

帶量采購并不是我國首創(chuàng)，而是國際通行做法。此前，藥品集中帶量采購在我國屢次被提及，但均沒有落實。此次，為何能得以實現(xiàn)？

原來，帶量采購不僅僅是概念，更是一整套系統(tǒng)。上海市醫(yī)保局醫(yī)藥采購處副處長龔波介紹，上海帶量采購的品種之所以能從最初的3個增至21個，其原因不僅是確定用量，還在于自建了一套藥品質(zhì)量綜合評價辦法，并用醫(yī)保資金預(yù)付給藥企，作為貨款周轉(zhuǎn)金。“確定用量、藥品質(zhì)量綜合評價、醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，還有切入醫(yī)院臨床HIS系統(tǒng)的監(jiān)管系統(tǒng)等，這些使得帶量采購真正落到了實處。”龔波總結(jié)道。

上海醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所所長章明介紹，借鑒上海經(jīng)驗，此次試點(diǎn)采用了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組合措施。選擇11個藥品用量較大、市一級醫(yī)保統(tǒng)籌的城市，委托聯(lián)合采購辦公室來開展，具體工作由上海藥事所承辦。另外，國家已經(jīng)開展仿制藥一致性評價工作，這也給此次試點(diǎn)帶來了巨大的有利條件。

首次國家牽頭

留出選擇空間

確保質(zhì)優(yōu)價廉

4+7城市藥品集中采購，是國家組織藥品集中采購的試點(diǎn)，國家層面成立了試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。集中度如此之高，并由國家來組織的藥品集中采購，這在我國尚屬首次。

2017年開始，福建省開展以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購，推出了采購價、最高銷售限價、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)三個價格。由于競爭不充分的藥品價格談不下來，會出現(xiàn)價格倒掛現(xiàn)象，讓醫(yī)院叫苦連天。再加上原料藥壟斷現(xiàn)象比較嚴(yán)重，導(dǎo)致價格倒掛現(xiàn)象更加普遍。

“以往的藥品采購，最大的問題是以省為單位采購。每個省的用量只占全國的一小部分，談判砝碼不夠強(qiáng)，導(dǎo)致了競爭不充分藥品的價格倒掛問題。”福建省醫(yī)保局處長張煊華說，“但是，如果全國一盤棋，就可以把采購價格降下來。”

中國藥科大學(xué)教授常峰說，4+7城市的集中采購，并不是單一貨源，而是留出了一定的非中標(biāo)用量，給醫(yī)院用藥一定的選擇空間。中選規(guī)則上也做了精巧的設(shè)計，區(qū)分充分競爭、不夠充分競爭的藥品，設(shè)定降價比例和區(qū)間，確保中選藥品質(zhì)優(yōu)價廉。

目前，4+7城市集中采購中選結(jié)果已正式公布。福建省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，聯(lián)采效果非常好，建議將該模式推廣到別的區(qū)域，擴(kuò)大到所有品種，并將耗材納入招采范圍，防止同一通用名下其他替代藥物出現(xiàn)，架空改革成果；同時，完善一致性評價之后的臨床療效評價，推行醫(yī)保支付改革，及按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)、按人頭打包付費(fèi)等多種支付方式；此外，結(jié)余可以留用，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。

試點(diǎn)辦有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，接下來還有一系列配套工作，如確保企業(yè)回款，醫(yī)保預(yù)付30%貨款給醫(yī)院，鼓勵醫(yī)保直接結(jié)算；根據(jù)中標(biāo)價和原研藥差距，制定支付標(biāo)準(zhǔn)；總額預(yù)付額度不扣減，結(jié)余留給醫(yī)院。同時，采用協(xié)議管理，加強(qiáng)監(jiān)測，藥監(jiān)部門確保質(zhì)量，衛(wèi)健部門確保使用，不能因為藥占比考核而影響藥品使用。（李紅梅 申少鐵 邱超奕）