北京醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師 張碧華

 編者的話：每年的5月18日是全國血管健康日。這個日期源于一個指標(biāo)值：5.18毫摩爾/升，即正常人血液內(nèi)總膽固醇異常的臨界值。以此設(shè)立血管健康日，就是希望喚起大眾對血脂的重視。近些年來，中國人的血脂異?；疾÷拭黠@增加，成人血脂異?？傮w患病率已高達(dá)40.40%。當(dāng)出現(xiàn)指標(biāo)異常時，該怎樣來選擇適合自己的降脂藥呢？《生命時報》請專家為您詳細(xì)講解。

降脂藥降的是哪種“脂”

血脂是血漿中所有脂質(zhì)的總稱，分為膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂肪酸和磷脂。對人體來說，并不是所有的膽固醇都起負(fù)面作用，比如高密度脂蛋白膽固醇（HDL—C），就能將血液中多余的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行分解代謝，從而起到抗動脈粥樣硬化的作用，因此它是好膽固醇，值越高越好。相反，低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）會使脂肪沉積在血管壁上形成粥樣硬化斑塊，甚至引起血栓，它是壞膽固醇。

目前臨床上血脂檢測的基本項目為總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL—C）。高脂血癥通常表現(xiàn)為總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇下降。因此，降脂藥所調(diào)的“脂”，主要針對的是TG、HDL—C和LDL—C這三個指標(biāo)?！?/p>

六類調(diào)脂藥各有特色

目前臨床上共有六大類降脂藥：1.他汀類；2.貝特類；3.煙酸類；4.膽酸螯合劑；5.膽固醇吸收抑制劑；6.其他類，如普羅布考。

最常用的是他汀類。這類藥物的問世在人類動脈粥樣硬化性心血管疾病防治史上具有里程碑式的意義。它作為血脂異常藥物治療的基石，不僅能顯著降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白的水平，也能降低血清甘油三酯水平和輕度提升高密度脂蛋白水平。他汀類藥物還能夠穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊，抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，降低膽固醇沉積在血管壁，延緩動脈粥樣硬化（AS）等，因而適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和動脈粥樣硬化性心血管病患者。目前臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

貝特類、煙酸類的主要作用是降低血清甘油三酯和升高高密度脂蛋白水平。常用的貝特類藥物有：非諾貝特、吉非貝特、苯扎貝特。煙酸也稱作維生素B3，屬人體必需維生素，大劑量服用時具有降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯以及升高高密度脂蛋白膽固醇的作用。建議患者從小劑量開始，睡前服用；4 周后逐漸加量至最大常用劑量。

其他降脂藥的機(jī)理各有區(qū)別。如膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收；膽固醇吸收抑制劑依折麥布，能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收；普羅布考通過摻入低密度脂蛋白膽固醇顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使低密度脂蛋白膽固醇易通過非受體途徑被清除。▲

中藥降脂遠(yuǎn)期療效更好

中藥的降血脂作用雖然沒有西藥明顯，但對于改善臨床癥狀、提高遠(yuǎn)期療效有較好的效果，且不良反應(yīng)相對較少，適合長期服用，因此也深受一些患者的偏愛。

常用降血脂的單味中藥主要包括山楂、荷葉、薤（xiè）白、姜黃、澤瀉、大黃、何首烏、虎杖、決明子等，中成藥主要有血脂康膠囊、脂必泰膠囊、銀杏葉片、荷丹片、脂必妥膠囊、血滯通膠囊、降脂寧片、脂康顆粒、排毒清脂片、清脂膠囊等。

中藥調(diào)節(jié)血脂的作用機(jī)理主要包括抑制外源性膽固醇的吸收；抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)異常；調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝；減少內(nèi)源性脂質(zhì)的合成；促進(jìn)脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄等。例如血脂康膠囊雖屬中成藥，但其調(diào)脂機(jī)制與他汀類似，系由特制紅曲加入稻米發(fā)酵而成，主要成分為13 種天然復(fù)合他汀，系無晶型結(jié)構(gòu)的洛伐他汀及其同類物。又如脂必泰，也是一種紅曲與中藥（山渣、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑。這類中成藥都具有輕中度降低膽固醇作用，且不良反應(yīng)較低。此外，中藥銀杏葉的藥味甘、苦、澀，性平。歸心、肺經(jīng)，它的功能主治主要有活血化瘀，通絡(luò)止痛，斂肺平喘，化濁降脂。臨床上常用于瘀血阻絡(luò)，胸痹心痛，中風(fēng)偏癱，肺虛咳喘，高脂血癥等的治療。因此，銀杏葉片、銀杏葉膠囊等主要由銀杏葉提取制成的中成藥，也有一定的活血化瘀降脂作用。

需要提醒大家的是，中藥必須在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證施治，建議初次使用中成藥的高血脂患者，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)下辨證用藥。

降脂藥也有不良反應(yīng)

1.他汀類：絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，不良反應(yīng)多見于大劑量他汀治療者，常見表現(xiàn)包括肝功能異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高（發(fā)生率約0.5~3.0%），以及肌痛、肌炎和橫紋肌溶解等。

2.貝特類：會引起非特異性胃腸道癥狀和膽結(jié)石，其他不良反應(yīng)與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。

3.煙酸類：最常見的不良反應(yīng)是顏面潮紅，其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等。慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用此類藥。

4.膽酸螯合劑：會引起便秘、食管反流、惡心等胃腸道癥狀?！?/p>

用藥注意事項

要降低藥品的不良反應(yīng)發(fā)生率，最重要的就是用好、用對。一要合理掌握服藥時間。夜間人體合成膽固醇最為活躍，而他汀類主要是通過限制膽固醇的合成起作用，因此晚上服藥所產(chǎn)生的膽固醇降低幅度較白天服藥大，所以他汀類藥物應(yīng)晚間頓服。服用他汀取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受就不要停用。有研究發(fā)現(xiàn)，停用他汀有可能增加心血管事件的發(fā)生。如果應(yīng)用他汀類后發(fā)生不良反應(yīng)，可采取換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調(diào)脂藥等方法處理。

二要注意，聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎。由于藥物聯(lián)用會加重不良反應(yīng)，特別是他汀類藥物與貝特類、煙酸類、甲狀腺素、免疫抑制劑、吡咯抗真菌類藥物、鈣離子拮抗劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或葡萄柚果汁同服時，會導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征的發(fā)生率升高。因此，在應(yīng)用降脂藥物前，需將自己正在使用的藥物告訴醫(yī)護(hù)人員，有助于合理選擇和搭配藥物，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。▲