一、河南農(nóng)村基本醫(yī)療現(xiàn)狀評(píng)估

課題組深入河南省145個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)214個(gè)村2938個(gè)農(nóng)戶(hù)，圍繞基本醫(yī)療現(xiàn)狀及農(nóng)民的滿(mǎn)意度等進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和深入訪談。

（一）“軟硬”并進(jìn)，成效顯著

一是加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完成了全省所有行政村標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)，服務(wù)能力明顯提高。二是采取多種措施加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)水平，增強(qiáng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引力。三是推行大病保險(xiǎn)，優(yōu)化新農(nóng)合補(bǔ)償方案，緩解了參合農(nóng)民疾病負(fù)擔(dān)，大大降低了災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生。四是加強(qiáng)規(guī)范管理，完善運(yùn)行機(jī)制，探索開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)好。

（二）“瓶頸”仍存，問(wèn)題不少

一是人員年齡結(jié)構(gòu)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理，存在青年衛(wèi)生人員少、老年衛(wèi)生人員多的問(wèn)題，學(xué)歷結(jié)構(gòu)相對(duì)不合理，大專(zhuān)以上文化的占比低于全國(guó)平均水平。二是河南基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管轄人數(shù)多、服務(wù)半徑長(zhǎng)、服務(wù)壓力較大，人均擁有醫(yī)療資源少，醫(yī)療資源配置不均衡。三是政策執(zhí)行不到位，政策執(zhí)行與農(nóng)村居民實(shí)際感受脫節(jié)。

（三）健全機(jī)制，提振服務(wù)

首先要優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。要搭建平臺(tái)，調(diào)高待遇，優(yōu)化軟環(huán)境，多管齊下，提高村醫(yī)隊(duì)伍穩(wěn)定性和醫(yī)療水平。其次要加大投入力度，建立公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)長(zhǎng)效投入機(jī)制，增加防治主體，批準(zhǔn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入農(nóng)村慢性病防治領(lǐng)域。最后要整合有效信息，加強(qiáng)信息反饋，突出農(nóng)民需求，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“約談”的監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)療政策執(zhí)行到位。

 二、分級(jí)診療在農(nóng)村：困境與出路

農(nóng)民的就醫(yī)流向如何？對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)如何？分級(jí)診療在鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況如何？課題組就這些問(wèn)題進(jìn)行了專(zhuān)題調(diào)查。

（一）分級(jí)診療在農(nóng)村推行的基礎(chǔ)

一是政策支持，《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》為分級(jí)診療“基層首診”提供了有力保障。二是農(nóng)民傾向“按需就醫(yī)”，接近五成的農(nóng)戶(hù)會(huì)根據(jù)病情需要來(lái)選擇首診的機(jī)構(gòu)。三是手續(xù)便捷，轉(zhuǎn)診方便。河南省規(guī)定“參合人員門(mén)診就診的不需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；參合人員住院就診的，在縣域內(nèi)不需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；縣外就診需要縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明”。

（二）分級(jí)診療在農(nóng)村推行的困境

一是農(nóng)民對(duì)分級(jí)診療政策認(rèn)知少， 77.64%的受訪農(nóng)戶(hù)沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)國(guó)家的分級(jí)診療政策。二是農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施評(píng)價(jià)低，對(duì)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)水平低不滿(mǎn)意的占比高出了縣醫(yī)院的1倍以上。三是農(nóng)民向下轉(zhuǎn)院比例低，僅7.73%農(nóng)戶(hù)有下轉(zhuǎn)行為。四是農(nóng)民向上轉(zhuǎn)診成本高，對(duì)低收入家庭來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用是影響上轉(zhuǎn)的主要因素。

（三）對(duì)策與建議

一是加強(qiáng)政策宣傳，改變就醫(yī)觀念。各級(jí)政府部門(mén)應(yīng)通過(guò)多種形式宣傳分級(jí)診療政策，尤其要加強(qiáng)向重點(diǎn)群體的宣傳；二是提高基層醫(yī)療質(zhì)量，激發(fā)下轉(zhuǎn)動(dòng)力；三是暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，實(shí)現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診；四是完善醫(yī)療保障制度，助益低收入和貧困農(nóng)民群體，使他們“向上”轉(zhuǎn)得起。

三、新農(nóng)合亟需“新藥方”

“新農(nóng)合”對(duì)農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的實(shí)際緩解效果如何？課題組圍繞該問(wèn)題進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和深入訪談。

（一）新農(nóng)合政策的“減負(fù)”效應(yīng)

一是大病保險(xiǎn)緩解了住院負(fù)擔(dān)。2014年，河南省在全國(guó)率先推行大病保險(xiǎn)，農(nóng)民住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)緩解。有關(guān)家庭住院醫(yī)療支出占家庭消費(fèi)支出的比例下降幅度達(dá)到45.26%，減少了近43%的住院災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。

二是統(tǒng)籌慢性病門(mén)診，緩解門(mén)診負(fù)擔(dān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相關(guān)家庭慢性病日常門(mén)診費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比例已達(dá)到44.33%，補(bǔ)償前后慢性病日常門(mén)診費(fèi)用占家庭消費(fèi)支出的比重下降了44.13%，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了24.88%。

三是開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，方便農(nóng)民受益。河南已全面實(shí)現(xiàn)縣、市、省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)，結(jié)報(bào)率已達(dá)95%以上。同時(shí)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，建立健全各種機(jī)制和制度，確保農(nóng)民受益。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2014年全省參合人員為8266.88萬(wàn)人，享受新農(nóng)合補(bǔ)償人員共1.97億人次，年人均受益2.39人次，住院醫(yī)療支出的補(bǔ)償?shù)谋壤_(dá)84.46%。

（二）新農(nóng)合政策仍需“求新”

一是受益面還有待擴(kuò)展，實(shí)際利用率仍有待提高。二是受益程度還有待提高，相關(guān)家庭受補(bǔ)償后平均平均比重仍達(dá)17.82%，仍有4.74%的樣本家庭因住院醫(yī)療發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。三是低收入家庭比中高收入家庭醫(yī)療支出的平均補(bǔ)償比例低了近6個(gè)百分點(diǎn)，受益效果有待改善。

（三）以“新”優(yōu)化新農(nóng)合政策

首先要增加新內(nèi)容，讓農(nóng)民“多受益”。應(yīng)科學(xué)確定籌資水平新標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次，優(yōu)化補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作效率，設(shè)立慢性病門(mén)診統(tǒng)籌基金或?qū)⒙圆￠T(mén)診費(fèi)用納入大病統(tǒng)籌基金，逐步提高對(duì)慢性病患者日常醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償力度。

其次要塑造新機(jī)制，讓農(nóng)民“易受益”。要建立 “約談”機(jī)制，對(duì)出現(xiàn)不良指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，明確整改時(shí)限。要進(jìn)一步推廣跨省即時(shí)結(jié)報(bào)機(jī)制，方便就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，切實(shí)減輕農(nóng)民看病壓力。

再次要采取新舉措，讓農(nóng)民“廣受益”。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償方案和分級(jí)診療政策的宣傳力度，建立分級(jí)診療協(xié)議管理制度，促進(jìn)利用新農(nóng)合規(guī)范有序就醫(yī)。

最后要形成新監(jiān)管，讓政策“能長(zhǎng)效”。建議創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+稽查”系統(tǒng)，加快支付方式改革，加強(qiáng)監(jiān)管。

四、農(nóng)村慢性病：負(fù)擔(dān)、需求與評(píng)價(jià)

當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)的慢性病患病率有多高？醫(yī)療負(fù)擔(dān)有多重？報(bào)銷(xiāo)比例有多高？服務(wù)需求有多大？農(nóng)村慢性病管理實(shí)施得怎樣？基于以上問(wèn)題，我們進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查研究。

（一）農(nóng)村慢性病的發(fā)展現(xiàn)狀與醫(yī)療負(fù)擔(dān)

一是慢性病患病率高，患者健康管理服務(wù)需求大。32.60%的農(nóng)戶(hù)樣本家中有慢性病患者， 83.33%的慢性病患者有接受慢性病健康管理服務(wù)的需求。

二是慢性病專(zhuān)項(xiàng)資金少，占公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目比重低。僅有17.76%的樣本村莊衛(wèi)生室和26.09%的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得慢性病專(zhuān)項(xiàng)撥款，僅有2.80%的樣本村莊衛(wèi)生室獲得1萬(wàn)元以上的專(zhuān)項(xiàng)撥款，16.77%的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得15萬(wàn)元以上的專(zhuān)項(xiàng)撥款。88.85%的樣本村莊衛(wèi)生室和67.57%的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年慢性病撥款占基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目撥款的在25%以下。

三是慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，“災(zāi)難性醫(yī)療支出”發(fā)生率高。926位樣本農(nóng)戶(hù)2014年平均支出為5202.76元， 24.50%的患者家庭因慢性病發(fā)生了“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后仍有18.40%的患者家庭面臨“災(zāi)難性醫(yī)療支出”。

（二）農(nóng)村慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與需求評(píng)價(jià)

一是農(nóng)戶(hù)的慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)與其慢性病健康管理參與意愿之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系，慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)愈重，其參與慢性病健康管理的意愿愈低。

二是農(nóng)民的慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)與其對(duì)慢性病健康管理的評(píng)價(jià)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，農(nóng)戶(hù)慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)愈重，對(duì)慢性病管理評(píng)價(jià)愈差。

三是愿意參與慢性病健康管理的農(nóng)戶(hù)，對(duì)慢性病健康管理表示滿(mǎn)意的占比較高，不滿(mǎn)意的占比較低。農(nóng)戶(hù)慢性病服務(wù)需求愈低，對(duì)慢性病管理評(píng)價(jià)愈差。

四是農(nóng)民的慢性病健康管理參與意愿與其滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)相互影響，互為正相關(guān)關(guān)系。農(nóng)戶(hù)慢性病管理評(píng)價(jià)愈差，健康管理服務(wù)需求愈低。

（三）對(duì)策與建議

首先加強(qiáng)健康教育，提高民眾防護(hù)意識(shí)。要普及慢性病健康知識(shí)，提高農(nóng)民重視程度；要指導(dǎo)患者掌握針對(duì)自身病癥的監(jiān)測(cè)、監(jiān)控方法，制定合理的膳食計(jì)劃；要注重慢性病防控的長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)。

其次加大財(cái)政投入，提升醫(yī)療服務(wù)水平。將慢性病費(fèi)用納入新農(nóng)合基金管理范疇，適當(dāng)降低慢性病患者的補(bǔ)償起付線；設(shè)立慢性病防治專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入農(nóng)村慢性病防治領(lǐng)域。

再次完善制度體系。建立可操作性的慢性病防治體系，打造全民覆蓋的慢性病跟蹤監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，以分級(jí)診療疏解慢性病就醫(yī)壓力，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)接得住、醫(yī)院舍得放、群眾愿意去”。

課題主持人：孟  勇（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院）

課題參加人：呂暉 袁秀偉 張  朋 張利江 吳煥 聶麗