市人民政府印發(fā)《駐馬店市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

2017-05-09 16:06 來源：駐馬店市人民政府門戶網(wǎng)站責(zé)任編輯：fl

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摘要：各縣、區(qū)人民政府，市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會(huì)，市政府各部門：《駐馬店市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真

駐馬店市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《駐馬店市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各縣、區(qū)人民政府，市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會(huì)，市政府各部門：

《駐馬店市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2016年12月29日

駐馬店市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2016〕173號(hào)）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（豫政辦〔2016〕194號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的原則：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；

（二）個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合；

（三）基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條市、縣區(qū)、鄉(xiāng)級(jí)政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會(huì)保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算和財(cái)政專戶管理，衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作，公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定，民政部門負(fù)責(zé)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對(duì)象等身份認(rèn)定。發(fā)展改革、審計(jì)、教育體育等部門按照各自工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

第四條按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣（區(qū)）運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。

分縣（區(qū)）運(yùn)行即以市本級(jí)（含市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會(huì)，下同）和各縣區(qū)為單位分別負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑即建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級(jí)、所轄縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛。?guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于市本級(jí)和各縣區(qū)之間的基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑（具體辦法由市人力資源社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定）。

第二章覆蓋范圍

第五條統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：

（一）農(nóng)村居民；

（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（三）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生）；

（四）國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。

第三章資金籌集

第六條統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門確定。

第七條鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。

第八條城鄉(xiāng)居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專學(xué)生）為單位參保繳費(fèi)，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民的居住地與戶籍所在地不一致的，可就近選擇參保登記機(jī)構(gòu)參保登記。

城鄉(xiāng)居民參保登記機(jī)構(gòu)是指城鄉(xiāng)居民所在社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會(huì)保障服務(wù)所、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）、學(xué)校。參保登記機(jī)構(gòu)應(yīng)制作《參保居民信息匯總表》，按規(guī)定上報(bào)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

參保居民首次參保繳費(fèi)時(shí)應(yīng)提供戶口簿、身份證等相關(guān)證明材料（原件及復(fù)印件），參保登記機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)上述證件進(jìn)行審核，審核無誤后辦理參保登記手續(xù)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收。

嚴(yán)禁重復(fù)參保。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后，對(duì)重復(fù)參保繳費(fèi)信息將予以合并或注銷。

參保居民死亡的，其家屬應(yīng)在30日內(nèi)持戶口簿、死亡證明原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡到參保登記機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。

第九條最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼（具體辦法由相關(guān)部門依據(jù)有關(guān)政策制定）。

第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月，繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。

第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四章保障待遇

第十二條統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同）。

第十三條普通門診醫(yī)療待遇。全面建立門診統(tǒng)籌制度，按人均繳費(fèi)額的60%建立門診統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)，下同）。在整合過渡期內(nèi)保留家庭賬戶（個(gè)人賬戶），但要逐步過渡到門診統(tǒng)籌。家庭賬戶（個(gè)人賬戶），用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用，其余額可繼續(xù)使用。市人力資源社會(huì)保障部門可按照省里有關(guān)政策精神，根據(jù)基金收支狀況，對(duì)門診統(tǒng)籌基金或家庭賬戶（個(gè)人賬戶）計(jì)入額度進(jìn)行調(diào)整（具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定）。

第十四條門診慢性病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，選擇部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾?。ɑ蛑委燀?xiàng)目）納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理（管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門制定）。

第十五條重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種（或治療項(xiàng)目）。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種（或治療項(xiàng)目）納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一（管理辦法按照省有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行）。

第十六條住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

類別	醫(yī)院范圍	起付標(biāo)準(zhǔn) （元）	報(bào)銷比例
鄉(xiāng)級(jí)	鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）	200	201—800元70% 800元以上90%
縣級(jí)	二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下（含二級(jí)醫(yī)院）	500	501—1500元65% 1500元以上85%
市級(jí)	二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下（含二級(jí)醫(yī)院）	600	601—3000元55% 3000元以上75%
市級(jí)	三級(jí)醫(yī)院	1000	1001—4000元55% 4000元以上75%
省級(jí)	二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下（含二級(jí)醫(yī)院）	600	601—4000元53% 4000元以上72%
省級(jí)	三級(jí)醫(yī)院	1500	1501—7000元50% 7000元以上68%
省外		1500	1501—7000元50% 7000元以上68%

0—14周歲參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

腎衰患者因透析住院一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)無起付線；腫瘤患者放化療一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)只付一次起付線。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)省里有關(guān)政策和要求，適時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合國(guó)家生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。生育并發(fā)癥發(fā)生的費(fèi)用數(shù)額超過10000元的按自然疾病結(jié)算。

第十八條新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格，并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十九條參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)擔(dān)負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付(具體辦法按照省有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行）。

第五章保障范圍

第二十條統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）。

參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

第二十一條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權(quán)向第三人追償。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十二條統(tǒng)一定點(diǎn)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)；建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。

第二十三條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜模c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

參保居民因病入院前在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)日發(fā)生的門診檢查費(fèi)、急診治療費(fèi)，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)納入本次住院費(fèi)用核報(bào)。外轉(zhuǎn)入院前所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)3日內(nèi)發(fā)生的門診檢查費(fèi)、治療費(fèi)，納入本次住院費(fèi)用按規(guī)定核銷。

建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，預(yù)留不超過5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。具體辦法另行制定。

第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄參保居民診療、費(fèi)用等信息，并優(yōu)先使用“三個(gè)目錄”內(nèi)項(xiàng)目，為參保居民提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，按國(guó)家政策規(guī)定收費(fèi)，采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十五條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保居民醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)予拒付。

第二十六條全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)、市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定，實(shí)行分級(jí)管理。

第二十七條建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金（即時(shí)結(jié)算預(yù)付資金）制度。即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金（以下簡(jiǎn)稱周轉(zhuǎn)金）主要用于各縣（市）參保居民在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算（周轉(zhuǎn)金管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定）。

第二十八條參保居民異地就醫(yī)時(shí)，在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，入院時(shí)應(yīng)及時(shí)登錄城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，出院后即時(shí)結(jié)算，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（含生育醫(yī)療費(fèi)、新生兒住院醫(yī)療費(fèi)），屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜模c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付,再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。

暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的，參保居民的醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交住院發(fā)票（收據(jù)聯(lián)原件、加蓋收費(fèi)專用章）、費(fèi)用總清單（加蓋收費(fèi)專用章）、病歷復(fù)印件（加蓋病案管理專用章）、診斷證明（加蓋專用章）及出院證明（加蓋專用章）等必要的資料按規(guī)定報(bào)銷。同時(shí)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的應(yīng)提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診住院的應(yīng)提供急診住院手續(xù)；因生育住院的，應(yīng)提供《居民生育登記服務(wù)證》、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件等資料；新生兒住院的，應(yīng)提供新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、新生兒戶口簿原件及復(fù)印件等資料。提供資料真實(shí)、完整的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審結(jié)。

第二十九條參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診（急診是指危、急、重病人的緊急治療）住院的，應(yīng)按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第三十條積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。按照國(guó)家和我省規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

探索建立談判協(xié)商付費(fèi)機(jī)制。通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用，減少醫(yī)?；鹬С觯档蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)。

第三十一條積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診除外）的，按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低20%。（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法按省有關(guān)政策執(zhí)行）。

推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)工作，將簽約對(duì)象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)管理，將簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。

第三十二條探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管（醫(yī)保醫(yī)師管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定）。

第三十三條跨年度住院的參保居民，須在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。

第七章基金管理

第三十四條統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國(guó)家和我省統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第三十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、社會(huì)捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十六條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊?、支出戶，財(cái)政部門要設(shè)立財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，獨(dú)立核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第三十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按國(guó)家和我省規(guī)定的社?；饍?yōu)惠利率計(jì)息。

第三十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出（含家庭賬戶、個(gè)人賬戶，下同）和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。

第三十九條原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民，其個(gè)人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第四十條強(qiáng)化基金管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障部門要建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督。

第八章信息系統(tǒng)

第四十一條市人力資源社會(huì)保障部門要依托全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助同步結(jié)算；建立完善市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)有效對(duì)接。

第四十二條各統(tǒng)籌區(qū)要根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，做好系統(tǒng)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，確保高效運(yùn)行。

第四十三條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第四十四條建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

第四十五條人力資源社會(huì)保障部門向參保居民發(fā)放社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。

第四十六條各級(jí)人民政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。

第九章附則

第四十七條本《實(shí)施辦法》由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。今后，如遇國(guó)家或省政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。

第四十八條本《實(shí)施辦法》自2017年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。

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