重疾保險(xiǎn)理賠界定差別大 專家：明晰責(zé)任理性認(rèn)識

　　目前保險(xiǎn)公司發(fā)售的重疾險(xiǎn)所保障的重大疾病一般有30種或40種，更有宣傳可保障500多種疾病的重疾險(xiǎn)。然而，在具體涉及理賠時(shí)，近期有消費(fèi)者投訴案例顯示，一些人們?nèi)粘ＵJ(rèn)知的重大疾病卻并不滿足保險(xiǎn)公司的理賠條款。

　　對此，業(yè)內(nèi)人士提醒消費(fèi)者，在保險(xiǎn)范疇中，重大疾病的界定是一項(xiàng)非常嚴(yán)謹(jǐn)和專業(yè)的系統(tǒng)性工作，其中的條款會非常專業(yè)細(xì)致。在一些情況下，甚至?xí)c消費(fèi)者的主觀認(rèn)識有誤差。消費(fèi)者應(yīng)盡可能在投保前明晰所投險(xiǎn)種的保障責(zé)任，理性認(rèn)識重疾險(xiǎn)。

　　近來，赴港買保險(xiǎn)風(fēng)頭正勁。在不少消費(fèi)者印象中，香港重疾險(xiǎn)產(chǎn)品具有費(fèi)率低，保障范圍廣、理賠簡單的優(yōu)勢。但近日，來自香港地區(qū)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)披露的信息中顯示，一位投訴人因?yàn)椴环习┌Y定義未獲得賠償。該投訴者購買了“危機(jī)保”，后被確診為直腸癌，接受了腹腔鏡直腸切除手術(shù)，向保險(xiǎn)公司提交索賠，但被拒絕。原因則是不符合保單內(nèi)“癌癥”定義，沒有證據(jù)顯示癌細(xì)胞擴(kuò)散并入侵正常組織。案件最終裁定為保險(xiǎn)公司不予賠償，涉及金額80萬港元。

　　眾多保險(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)中顯示，在重大疾病的理賠中，超過80%都屬于“癌癥、中風(fēng)、心臟病”，而癌癥一項(xiàng)占了超過70%的理賠，因此保險(xiǎn)條款對于癌癥的定義非常重要。

　　以友邦保險(xiǎn)為例，癌是指：任何經(jīng)組織學(xué)確診為惡性腫瘤，并須有惡性細(xì)胞已不受控制地生長并侵略其他細(xì)胞組織的特征；或任何經(jīng)組織病理學(xué)報(bào)告證實(shí)為白血病、淋巴瘤或肉瘤。“危疾”定義中，癌癥并不包括下列任何一項(xiàng)：任何在組織病理學(xué)中分類為癌前病變、非侵略性或原位癌或邊緣性或低惡性潛力的腫瘤；根據(jù)TNM評級系統(tǒng)，任何在組織學(xué)上被界定為T1N0M0 或以下級別的甲狀腺腫瘤；根據(jù)TNM評級系統(tǒng)，任何在組織學(xué)上被界定為T1a 或T1b 或以下級別的前列腺腫瘤；被分類為RAI 級別III 以下的慢性淋巴性白血?。慌c人體免疫力缺乏病毒（HIV）感染同時(shí)存在的所有癌癥；任何黑色素瘤的皮膚癌。而香港保誠對于癌的定義則是，惡性腫瘤具有惡性細(xì)胞失控的生長及擴(kuò)散，并對人體組織浸潤，癌癥包括白血病（慢性淋巴性白血病除外），但不包括非浸潤性原位癌、任何在人類免疫缺陷病毒存在下出現(xiàn)的腫瘤以及惡性黑色素瘤以外的任何皮膚癌。

　　基于各家保險(xiǎn)對于癌的定義可以看出，不同的重疾險(xiǎn)對于癌癥的定義存在差異。如友邦提到“侵略其他細(xì)胞組織的特征”，其他公司對于癌癥定義則要求為“擴(kuò)散”。

　　一位精算師對《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示， 一般來說，癌癥的發(fā)生大都是按照“原位癌——浸潤——轉(zhuǎn)移擴(kuò)散”的過程發(fā)展，國內(nèi)重疾險(xiǎn)一般在浸潤階段即可理賠，而多數(shù)香港保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直至第三階段才可理賠。

　　據(jù)了解，保監(jiān)會定義的25種重大疾病，屬于行業(yè)通用，其中對于惡性腫瘤的定義具體指：惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。也就是說，惡性細(xì)胞要浸潤和破壞周圍正常組織。

　　此外，據(jù)了解，內(nèi)地目前多數(shù)重疾險(xiǎn)都把原位癌納入了保障范圍，屬于其他理賠責(zé)任。原位癌也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”，通俗地說，原位癌就是剛形成不久的初生癌，包括乳腺癌、子宮癌、卵巢癌、宮頸癌等。也就是說，原位癌是惡性腫瘤的最早期。

　　“現(xiàn)在重疾保障的范圍已經(jīng)非常寬了，除通用的惡性腫瘤外，還有對腸道疾病比較細(xì)致的理賠界定。”太平人壽一位負(fù)責(zé)人接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，建議消費(fèi)者選擇重疾險(xiǎn)盡量選擇保障疾病種類多的。同時(shí)根據(jù)自身需要，比如年齡、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、投保需求，來選擇消費(fèi)型還是長期的。投保時(shí)保證有足夠的額度。重疾險(xiǎn)最基本的功能是提供風(fēng)險(xiǎn)保障，根據(jù)目前實(shí)際重疾花費(fèi)水平，重疾險(xiǎn)保額最好為年收入的5倍至10倍。